A) Többszörös kognitív deficit, vagyis
1. szignifikáns memóriakárosodás ÉS

2.legalább még egy tünet a következőkből:

• afázia
• apraxia
• agnózia
• a végrehajtó funkciók (tervezés, szervezés, ítélet, következtetés, stb) zavara.

B) A fentiek a teljesítmény és a szociális funkciók jelentős zavarát (hanyatlását) okozzák.

C) A lefolyást fokozatos kezdet és egyenletes-progresszív mentális hanyatlás jellemzi.

D) A mentális hanyatlást NEM magyarázza

• ismert cerebrovaszkuláris vagy más neurológiai betegség
• más szisztémás megbetegedés (hipotireózis, anaemia perniciosa, AIDS, stb.)
• kémiai szer-abúzus vagy függőség.

E) A deficit nem kizárólag delirium alatt észlelhető

F) A zavar más pszichiátria betegséggel (pl. depresszióval) nem magyarázható

DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS: az Alzheimer-típusú demenciától el kell különíteni:

• a delírium (F05) okozta átmeneti kognitív zavart;
• a kémiai szer által indukált átmeneti kognitív zavarokat (F1x.0/F1x.3/F1x.4);
• a pszichotikus zavarok (F2x) kísérő kognitív zavarait;
• a depressziók (F3x) és szorongások (F4x) kísérő kognitív zavarait (“pszeudodemencia”);
• az elsődleges mentális retardációt (F7x);
• az amnesztikus zavart (F04)
• a vaszkuláris demenciát (F01);
• a demencia egyéb lehetséges okait: endokrin vagy metabolikus zavar (hiánybetegség), tumor, fertőzés, trauma, más neurológiai folyamat, stb.

Megjegyzés: a dokumentációból valamennyi diagnosztikus kritérium teljesülésének – és az elkülönítő kórismének – egyértelműen ki kell tűnni! A differenciálás a demenciák esetében kritikusan fontos feladat, mivel az Alzheimer-kór alapvetően kedvezőtlen prognózisával szemben számos más tünetileg demenciát okozó folyamat (toxikus, metabolikus, traumás, vaszkuláris, gyulladásos vagy éppen pszichiátriai betegség) reverzibilis, gyógyítható vagy eredményesen kezelhető és sikerrel rehabilitálható lehet!

SZÜKSÉGES ÉS AJÁNLOTT VIZSGÁLATOK:

• részletes kórelőzmény, családi anamnézis, biográfia1;
• általános fizikális vizsgálat (vérnyomás, pulzus, hőmérséklet, testsúly beleértve);
• az előzmények és a fizikális lelet alapján szükségesnek ítélt laboratóriumi vagy műszeres (EKG, szemfenék, radiológiai, stb.) vizsgálatok, elsősorban más alapbetegség kizárására;
• alapos és részletes neurológiai vizsgálat;
• szükség esetén2 műszeres (EEG, CT, MRI, stb.) vizsgálatok, illetve neurológiai konzílium;
• részletes pszichiátriai (mentális) vizsgálat, kiegészítve a mentális teljesítmény skálákon ill. tesztekkel végzett mérésével.

A mentális teljesítmény(hanyatlás) mérésére a legegyszerűbb és leggyorsabb klinikai eszköz ma a Mini Mentális Skála (MMS). A funkciózavarokat a Blessed- vagy a Stockton-féle, ill. a SCAG-skála méri. Ezeket egészíthetik ki a pszichológiai labort igénylő standard pszichológiai tesztek (ADAS, CAMDEX, stb). Az Alzheimer-típusú és a vaszkuláris demencia elkülönítését segíti a Hachinski-féle skála és a NINDS-ADRDA tünetlista – valamennyi magyar nyelven ismert és hozzáférhető.

Általános megjegyzés
Az Alzheimer-típusú demenciának egyelőre valódi oki kezelése nincs.
A pszichiátriai kezelést a mentális hanyatlás egyéb – kezelhető vagy gyógyítható – okainak kizárására minden esetben először alapos belgyógyászati ill. neurológiai (neuroradiológiai) kivizsgálásnak kell megelőzni.

Pszichiátriai kezelés
1. Farmakoterápia

• Az Alzheimer-kórnak oki farmakoterápiája egyelőre nem ismeretes.
• A szakmai szempontból elsőként ajánlható gyógyszerek a centrális kolineszteráz-gátlók (donepezil=Aricept, rivastigmin=Exelon), melyek azonban Magyarországon még mindig3 nem rendelkeznek tb-támogatással.
• Mind a donepezil, mind a rivastigmin hatása átmeneti: a jól reagáló betegekben néhány hét alatt klinikailag is jelentős (kognitív és funkcionális) javulás mutatkozhat. Ezt követően a beteg állapota újból romlani kezd és általában másfél-két év múlva ismét eléri a kiindulási állapotot (onnan pedig további progresszió várható). A terápia ”tiszta nyeresége” tehát az a másfél-két év, amivel a mentális hanyatlás időhatára kitolódik.
• A kolineszteráz-gátlóktól csak folyamatos, kúraszerű alkalmazás esetén várható eredmény, a kezelés megszakítása gyors visszaeséshez vezet. Terápiás adagokban mind a donepezil, mind a rivastigmin jól tűrhető, főleg gasztrointesztinális mellékhatások fordulhatnak elő.
• Antikolinerg szerekkel, béta-blokkolókkal és más CNS-hatású szerekkel való együttadás fokozott figyelmet igényel (lásd a szerek alkalmazási előiratait).
• Egyéb ”anti-demencia” szerekkel (Gingko biloba készítmények, memantin, stb) kevés a tapasztalat, a szakirodalom véleménye pedig erősen megoszlik: néhányan hatékonynak, mások placebo-értékűeknek tartják ezeket.
• A szorongás, nyugtalanság, agitáció, stb. elsősorban az óvatosan (= csökkentett adagban) adott benzodiazepinekkel enyhíthető. Idős korban kerülni kell ezek parenterális adását és körülbelül a szokásos adagok fele az alkalmazandó dózis. Az elhúzódó metabolizmus és kiürülés miatt a tartós adás – vagy több benzodiazepin kombinációja! – kerülendő.
• Pszichotikus tünetek (hallucinációk, téveszmék) esetén antipszichotikumok adhatók. Főleg az antikolinerg hatástól mentes szerek (pl. haloperidol) óvatosan csökkentett adagja jöhet szóba, a szedatív és antikolinerg szereket (Melleril, Truxal, Leponex, stb.) kerülni kell!
• Ha tartósabban szükséges, akkor elsősorban atípusos antipszichotikum (risperidon, olanzapin, quetiapin, amisulprid – de NEM clozapin!) adása indokolt4.
• Depresszív tünetek esetén szintén a minimális mellékhatással rendelkező antidepresszív szerek (SSRI, RIMA, stb) valamelyike adható, ezek adagját azonban nem kell csökkenteni (lásd a megfelelő előiratokat!). Antidepresszív kezelést demenciában is csak kúraszerűen célszerű végezni. Triciklusos szerek vagy maprotilin adása demenciában nem ajánlható.
• Antik “szedatívumok” (barbiturátok és velük rokon szerek, meprobamat), antihisztaminok és ezek kombinációi idős, cerebrálisan károsodott betegben kockázatosak és kerülendők.
• A “nootropicumok” (piracetam-készítmények, stb) tüneti értékéről a szakmai vélemények megoszlanak; abban azonban egységes az álláspont, hogy szignifikáns kognitív javulás
• Alzheimer-kórban ezektől nem várható.
• Idős, demens betegekben a tartósan magas gyógyszeradagok és különösen a többszörös gyógyszerkombinációk feltételenül kerülendők.

• A demens betegek pszichés tüneteinek jelentős hányada gyógyszer-indukált(!), ezért új szerek beállítása előtt sokszor érdemesebb inkább a meglévők csökkentését/elhagyását mérlegelni.

2. Pszichoterápia
Alzheimer-demenciában a pszichoterápia lehetősége korlátozott; a szupportív odafordulásnak, később a megmaradt mentális készségek fejlesztésének-megőrzésének azonban lehet terápiás jelentősége (ez utóbbi azonban már inkább rehabilitáció, mintsem a szó szoros értelmében vett “pszichoterápia”).

A KEZELÉS FORMÁJA:

Az Alzheimer-demenciában először belgyógyászati–neurológiai kivizsgálásra és terápia-beállításra van szükség a gyakori kísérő betegségek felderítésére és kezelésére (többnyire ezek a halál okai!). Előtérben álló pszichiátriai tünetek esetén indokolt lehet az átmeneti pszichiátriai hospitalizáció. A demenciát okozó alapbetegség pszichiátriai eszközökkel nem javítható, épp ezért önmagában – szignifikáns pszichiátriai kísérőtünetek nélkül – nem indokol hospitalizációt.

KÖVETÉS ÉS GONDOZÁS:

A gondozást az alapbetegség progressziójához kell igazítani, ami elsősorban családi, közösségi és szociális feladat; ebben a pszichiátriai kezelés szerepe másodlagos és kizárólag tüneti lehet. A beteg még megmaradt készségeit számos különféle technikával esetenként hosszú ideig is fenn lehet tartani, a hanyatlás sok esetben lassítható és a beteg – megfelelő környezet esetén – sokáig a családban tartható.