CÉL:

a pánikrohamok megszüntetése, az anticipatoros szorongás leküzdése, az agorafóbia és az elkerülő magatartás fokozatos minimalizálása. Másodlagos cél a relapszusok megelőzése.

DIAGNÓZIS:

a pánikroham és az agorafóbia diagnosztikus kritériumait – magyar nyelven – a DSM–IV–TR zsebkönyv tartalmazza, a kórismét tehát erre kell alapítani. A legfontosabb kritériumok kivonatosan az alábbiak:

Pánikroham

Jól körülírt (határozott kezdetű és végű) heves szorongásos epizód, ahol az alábbi tünetek közül legalább négy egyszerre jelentkezik és 10 percen belül maximálisra fokozódik:
(1) palpitáció vagy szapora szívverés, (2) remegés vagy reszketés, (3) mellkasi nyomás, szorítás (4) verejtékezés, (5) légszomj ill. fulladás (dyspnoe), (6) szédülés, bizonytalanság, ájulásérzés, (7) torokszorulás, fuldoklás érzése (8) hányinger, hasi diszkomfort, (9) deperszonalizáció vagy derealizáció, (10) paresztéziák (zsibbadás, bizsergés, érzéketlenség, stb.), (11) hidegrázás vagy hevülés, (12) intenzív halálfélelem, (13) félelem a “megőrüléstől”, az önkontroll elvesztésétől.

Agorafóbia

A. Intenzív félelem minden olyan hely(zet)től, ahonnan egy esetleges rosszullét esetén nehéz vagy kínos elmenekülni, illetve ahol ilyen esetre nincs kéznél azonnali segítség.
B. Elkerülő magatartás: a fenti hely(zet)ek aktív kerülése, akár az életvitel vagy az életfunkciók korlátozása árán is. Ha a beteg mégis ilyen hely(zet)be kényszerül – főleg kísérő, társ nélkül – akkor heves szorongás vagy pánikroham jelentkezhet.
C. A fenti tünetek nem más pszichiátriai zavar részét képezik.

A két tünetcsoport az alábbi kódolható zavarokban kombinálódhat:

F41.0 – Pánikszindróma agorafóbia nélkül
F40.01 – Pánikszindróma agorafóbiával
F40.00 – Agorafóbia pánikrohamok nélkül.

DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS: pánikrohamtól ill. agorafóbiától el kell különíteni:

• a színlelt vagy szándékosan produkált tüneteket;
• a más “testi” betegség vagy kémiai szer által indukált “organikus” zavarokat (hipertireózis, koffein-túladagolás, stb.);
• a szociális fóbiát (F40.1), a specifikus fóbiát (F40.2) és a kényszertüneteket (F42);
• a generalizált szorongást (F41.1);
• a szomatizációs zavarokat (F45);
• a szorongással (is) járó alkalmazkodási zavarokat (F43)

Megjegyzés: a dokumentációból valamennyi diagnosztikus kritérium teljesülésének – és az elkülönítő kórismének – egyértelműen ki kell tűnni!

SZÜKSÉGES ÉS AJÁNLOTT VIZSGÁLATOK:

• részletes kórelőzmény, családi anamnézis, biográfia (lásd az 1. lábjegyzetet!);
• általános fizikális vizsgálat, majd a lelet és az anamnézis alapján indokolt laboratóriumi és műszeres (EKG, szemfenék, radiológiai és endokrinológiai) vizsgálatok ill. konzíliumok – főleg az esetleges alapbetegség kiszűrésére;
• tájékozódó neurológiai vizsgálat, majd szükség esetén műszeres (pl. EEG, neuroradiológia) vizsgálatok, illetőleg neurológiai konzílium;
• részletes pszichiátriai (mentális) vizsgálat, lehetőleg standardizált (számítógépesített) interjú formájában.

Megjegyzés: a szorongásos tünetek rögzítésére a Hamilton Szorongásskála (HAMA), a Spielberger-féle szorongás-skálák (STAI), pánikban a Liebowitz-kérdőív ajánlható, ezek itthon magyar nyelven hozzáférhetők.

TERÁPIA

1. Farmakoterápia
A pánikszindróma kezelésére alkalmas gyógyszerek:

• Antidepresszívumok
• Nagypotenciálú benzodiazepinek

Antidepresszívumok

• A pánikbetegség jelenleg leghatékonyabb gyógyszerei a szerotonerg, illetve más hasonló hatásmechanizmussal rendelkező antidepresszívumok.
• Antidepresszív kezelést kizárólag akkor indokolt kezdeni, ha minimálisan hat hónapos kúrát tervezünk és ezzel a beteg egyetért(!).
• Pánikszindróma kezelésére a klasszikus (triciklusos és hasonló) antidepresszívumokat kis adagban sem ajánlatos használni, mert bár hatékonyak, de pánikbetegek a mellékhatásokat nagyon rosszul tűrik.
• A kizárólag noradrenerg hatású régebbi antidepresszívumok (mint maprotilin=Ludiomil, mianserin=Tolvon) pánikszindrómában kétes hatékonyságúak.
• Elsősorban SSRI, RIMA, vagy más új (SNRI, NASSA, NARI, stb) készítményt helyes választani, mert ezek
  • a beteg életvitelét, munkáját, szociális funkcióit, közlekedését, stb. nem zavarják;
  • nem szedálnak, nem idéznek elő balesetveszélyt;
  • esetleges túladagolás esetén sem toxikusak (az öngyilkosságveszély pánikban fokozott!);
  • nincs jelentős interakciójuk más gyógyszerekkel ill. mérsékelt mennyiségű alkohollal.
• Pánikszindróma kezelésekor az antidepresszívumok átlagos terápiás dózisa ugyanaz, mint a major depressziós epizód esetén; “mini” adagok hatástalanok. A betegek érzékenysége miatt néha alacsony dózissal kell indítani és a terápiás adagot csak fokozatosan, 1–2 hét alatt lehet elérni (de ekkor is el kell érni).
• A kezelést a pánik-tünetek teljes megszűnése után még legalább hat hónapig, esetenként akár több évig is hatásos adaggal szükséges folytatni, máskülönben a tünetek igen nagy eséllyel visszatérnek (a relapszus kockázata fenntartó kezelés nélkül 50–80%).
• Minden egyéb kérdésben az antidepresszívumok alkalmazási elveit kell követni (lásd a major depresszió protokollját). Pánikszindróma kezelésének első időszakában gyakran szükséges az antidepresszív szert nagypotenciálú benzodiazepinnel kiegészíteni.

Benzodiazepinek

Hatástani szempontból a jelenleg forgalmazott benzodiazepinek lehetnek:
A) “Nagypotenciálú” benzodiazepinek: alprazolam (Xanax, stb), clonazepam (Rivotril, stb), lorazepam1)
B) Kispotenciálú benzodiazepinek: diazepam (Seduxen, stb), chlordiazepoxid (Librium, Elenium, stb), medazepam (Nobrium, Rudotel, stb), clobazam (Frisium).

Pánikszindróma kezelésében mind elméleti, mind gyakorlati megfontolások alapján helyesebb a nagypotenciálú szerek alkalmazása. Kombinációs kezelésben, például antidepresszívumok vagy antipszichotikumok mellé adva a nagypotenciálú szerek előnyei még kifejezettebbek.

A benzodiazepin-kezelés időtartama:

• a kispotenciálú benzodiazepinek elsősorban alkalmilag használható “tűzoltó szerek”, ezért folyamatos alkalmazásuk néhány héten túl nem javasolható.
• tartósabb kezelésre csak a nagypotenciálú szerek ajánlhatók, ezeket viszont az előbbiekkel szemben legalább 3–6 hónapig folyamatosan, kúraszerűen helyes rendelni;
• hat hónapon túli benzodiazepin-kezelést – ami pánikszindrómában gyakran szükséges – csak nagypotenciálú szerekkel javasolt végezni;
• ebben az esetben is fontos a további kezelés szükségességének dokumentált újraértékelése legalább három havonta.

A benzodiazepinek adagolása:

• a nagypotenciálú benzodiazepinek aluldozírozása ugyanúgy szakszerűtlen, mint bármely más pszichotrop gyógyszeré;
• ezért a pánikszindróma kezelésére legalább az egyes gyógyszeralkalmazási előiratokban feltüntetett legkisebb hatékony adagot kell alkalmazni (alprazolam = 1–6 mg/nap);
• a legmagasabb javasolt dózisok túllépése szintén kerülendő, erre legfeljebb kórházban és csak rövid ideig kerülhet sor (alprazolam = akár 10 mg/napig is).

A benzodiazepin-függőség kérdése:

• Korrekt indikáció, adagolás és ellenőrzés mellett a tiszta benzodiazepin-függőség ritka.
• A hirtelen gyógyszerelhagyás miatti rebound-effektus, vagy az alapbetegség ilyenkor fellépő relapszusa nem “gyógyszerfüggőség”.
• A stabil (nem növekvő) és normál terápiás gyógyszeradaggal fenntartott remisszió aktív életvitellel és jó funkcióképességgel párosulva akkor sem ”gyógyszerfüggőség”, ha a gyógyszer elhagyására a tünetek visszatérnek (a ”gyógyszerfüggőség” két alapkritériuma ugyanis: [a] túlzott adagok használata és [b] a gyógyszerszedés okozta funkcióromlás!).
• A legtöbb gyakorlati problémát a benzodiazepinek hirtelen elhagyása okozza. Ezért a benzodiazepinek adagját a tünetmentesség elérése után lassan (hetek alatt), egyenletesen kell csökkenteni és csak fokozatosan szabad elhagyni.
• A gyógyszerelőiratokban megadott terápiás dózisok feletti adagok tartósabb alkalmazása esetén a függőség kockázata emelkedik.
• Léteznek függőségre hajlamos személyiségek, akik bármiféle gyógyszert hajlamosak túlzott mértékben használni. Erre a kórelőzmény nyújthat támpontot és ilyen esetekben a huzamos benzodiazepin-kezelés várható eredményeit ezzel a fokozott kockázattal szemben, mindig egyedileg kell mérlegelni.
• Különböző benzodiazepineket egymással kombinálni általában felesleges és ésszerűtlen; ez terápiás előnnyel nem jár, csupán a megszokás rizikóját növeli.

A benzodiazepinek (relatív) ellenjavallatai:

• olyan állapotok, ahol az izomrelaxáció nem kívánatos vagy kockázatos (myasthenia gravis, alvási apnoe, stb);
• korábbi, klinikailag jelentős (tartós vagy ismétlődő) alkohol- ill. gyógyszerfüggőség;
• rossz kooperáció;
• időskor, súlyos leromlás, légzési elégtelenség (egyedi mérlegelés szerint csökkentett adagok adhatók). Időskorban a benzodiazepinek iránti érzékenység nagyobb, a kiürülés elhúzódik, a szedatív hatások felerősödnek, ezért ilyenkor megnő a kognitív zavarok (memóriazavar) és a hipotónia (elesés) veszélye.
• terhesség, szoptatás (kivételesen, szakorvosi konzultációval alkalmazhatók) egyebekben lásd az egyes készítmények mindenkori legfrissebb előiratait.

Pánikszindróma kezelésére nem ajánlott (hatástalan vagy kockázatos) gyógyszerek

• pánikban soha nem vizsgált, kétes hatású készítmények: Trioxazin, Grandaxin, Valeriana
• meprobamat (Andaxin): könnyen hozzászokásra vezet, enziminduktor, túladagolása hamar veszélyessé válhat, pánikellenes hatását nem igazolták, mindezért kerülendő;
• barbiturát-tartalmú vagy velük rokon szerek (Belloid, Vasalgin, Dorlotyn, Hypnoval, Tardyl, Novopan, stb): elavult, hozzászokásveszélyes és túladagolva elég könnyen fatális mérgezést okozó szerek, pszichiátriai alkalmazásuk általánosságban ellenjavallt.
• Antihisztamin hatású fenotiazinok (Pipolphen): szorongásoldó hatásuk nincs, ilyen célra nem alkalmasak, de zavaró és veszélyes mellékhatásaik lehetnek.
• clomethiazol (Heminevrin): a delírium jó gyógyszere, de szorongásoldásra alkalmatlan és hozzászokásveszélyes. Kizárólag kórházban, delíriumok rövidtávú (6–12 nap) kezelésére való.
• antipszichotikumok (Melleril, Truxal, Tisercinetta, stb.): szorongásoldó hatásuk nincs, a mini-adagok terápiás hatással nem rendelkeznek, viszont így is okozhatnak kedvezőtlen (szedáció, keringési zavarok, vérnyomás-csökkenés, látásromlás, stb), sőt néha súlyos (diszkinézia) mellékhatásokat. Pánikban való alkalmazásuk szakszerűtlen, kockázatos és ellenjavallt.
• nootropikumok (piracetam-készítmények, stb.): pánikban csak placebo-hatásuk van.
• buspiron (Anxiron): pánikban az ismert adatok többsége hatástalannak mutatja.
• béta-blokkolók, kalcium-antagonisták és egyéb nem-pszichiátriai szerek: pánikellenes hatásuk nincs. A pánikbetegség testi kísérőtünetei külön gyógyszerelést nem igényelnek, viszont a tartósan szedett ilyen készítmények mellékhatásai károsak lehetnek (szorongást, depressziót is okozhatnak).
• ”Szelektív” antihisztamin (Atarax): pánikellenes hatását soha nem igazolták.

2. Pszichoterápia
Az általános szupportív pszichoterápiás viszonyulás (meghallgatás, empátia, a rögzült defenzív mechanizmusok oldása, a verbalizáció elősegítése, emotív támogatás, stb.) az ellátás integráns és szükséges része. Ezen túlmenő célzott és iskola-specifikus pszichoterápiák alkalmazása csak a megfelelő feltételek (szakképzett terapeuta, szupervízió, alkalmas helyiség, stb.) birtokában alkalmazható, többnyire a farmakoterápiával párhuzamosan. Pánikszindrómában különösen a kognitív ill. magatartásterápiák különféle változatai és ezek kombinációi javasolhatók; ezen kívül sokszor hasznosak a relaxációs (vagy meditációs) gyakorlatok, agorafóbiában pedig a szisztematikus deszenzitizáció különféle formái. Analitikus/dinamikus eljárások, hipnózis és hasonló módszerek pánikszindrómában – az irodalom tanúsága szerint – kevésbé hatékonyak.

A KEZELÉS FORMÁJA:

Súlyos (= szorongással, funkcióképtelenséggel, vagy közvetlen öngyilkosságveszéllyel járó) pánikszindróma kezelését – a beteg egyetértésével – indokolt kórházban kezdeni. A kórházi kezelés elveire a major depressziónál mondottak érvényesek.

KÖVETÉS ÉS GONDOZÁS:

a javult, gyógyuló pánikszindrómás betegek többsége éveken át ambuláns utókezelést és fenntartó farmakoterápiát igényel, ezért a tartós és személyes orvosi kontaktus a hosszútávú javulás és a visszaesések megelőzése érdekében döntő fontosságú. A követés – gondozás – fő feladatai:

• a gyógyszerelés hatékonyságának ellenőrzése
• az esetleges relapszus korai tüneteinek észlelése
• a mellékhatások minimalizálása (a hatékonyság kockáztatása nélkül)
• a pszichológiai támogatás és a megkezdett pszichoterápiák folytatása.

A tartós remisszió legjobb eszköze – a farmakoterápia és az adekvát pszichoterápia mellett – a zavartalan, nyílt, nondirektív, nonautoriter orvos-beteg viszony. Ennek fontos része a betegek és családtagjaik valóságnak megfelelő, kellően alapos, érthető és folyamatos felvilágosítása mind a betegségről, mind az alkalmazott kezelés(ek)ről.