CÉL:

a depressziós tünetek minimumra csökkentése vagy megszüntetése, mielőbb jó remisszió elérése, majd annak stabilizálása. Ezt követő cél az elért remisszió fenntartása és a relapszusok lehetőség szerinti megelőzése, illetve ritkítása.

DIAGNÓZIS:

a major depressziós epizód pontos diagnosztikus kritériumait – magyar nyelven – a DSM–IV–TR zsebkönyv (Animula, 2001) tartalmazza, a kórisme megállapítását erre kell alapítani. A legfontosabb kritériumok kivonatosan az alábbiak (A-tól E-ig valamennyi egyidejűleg szükséges):

A) Határozott kezdettel, legalább két hete folyamatosan majdnem minden nap, majdnem egész nap legalább öt tünet egyszerre (az első kettő közül legalább az egyik kötelező!):

• levert, elkeseredett, kétségbeesett hangulat;
• az érdeklődés és az örömképesség elvesztése;
• jelentős étvágy/testsúlyváltozás (többnyire fogyás);
• jelentős alvászavar (többnyire inszomnia);
• objektív motoros retardáció vagy agitáció;
• nagyfokú fáradékonyság, anergia;
• értéktelenség-érzés, önvádlás, bűntudat (vagy ilyen tartalmú téveszmék);
• kognitív retardáció (= megnehezült emlékezés és koncentrálás, döntésképtelenség);
• életuntság, halálvágy, öngyilkossági gondolatok és késztetések;

B) A tünetek jelentős szenvedést, illetve teljesítmény- és funkciózavart okoznak.

C) Nem kizárólag más (“testi”) betegség vagy kémiai szer közvetlen következményei.

D) Nem csupán gyászreakciót képviselnek (= nem korlátozódnak gyászt követő két hónapra).

E) Ugyanezen idő alatt mániás tünetek egyáltalán nem észlelhetők.

A major depressziós epizód az alábbi kódolható zavarok része lehet:

F31.3-F31.5 – Bipoláris zavar depressziós epizódja
F32.x – Major depressziós zavar egyetlen epizódja
F33.x – Major depressziós zavar visszatérő (rekurrens) epizódja
F38-F39 – Egyéb ill. meghatározatlan major depressziós epizód

DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS: a major depressziós epizódtól el kell különíteni:

• a színlelt vagy szándékosan produkált tüneteket;
• a más “testi” betegség vagy kémiai szer által indukált “organikus” zavarokat (beleértve a demenciák, delíriumok, stb. hasonló tüneteit);
• pszichotikus tünetek esetén a pszichotikus zavarokat (F20 – F29);
• a disztímiát (F34.1) és a ciklotímia szubdepresszív epizódját (F34.0)
• a gyászreakciót (Z63.4);
• az alkalmazkodási zavarokat (F43).
• a szorongásos és szomatoform zavarok hasonló tüneteit (F40–F45),

Megjegyzés: a dokumentációból valamennyi diagnosztikus kritérium teljesülésének – és az elkülönítő kórismének – egyértelműen ki kell tűnni!

SZÜKSÉGES ÉS AJÁNLOTT VIZSGÁLATOK:

• részletes kórelőzmény, családi anamnézis, biográfia1;
• általános fizikális vizsgálat (vérnyomás, pulzus, testsúly, hőmérséklet beleértve);
• az előzmény és a fizikális lelet alapján szükséges laboratóriumi, műszeres (EKG, szemfenék, radiológia) és konziliárius vizsgálatok, főleg az esetleges alapbetegség kiszűrésére;
• tájékozódó neurológiai vizsgálat
• szükség esetén műszeres (EEG, neuroradiológia) vizsgálatok, illetve neurológiai konzílium;
• részletes pszichiátriai (mentális) vizsgálat, lehetőleg standardizált (számítógépesített) interjú formájában.

Megjegyzés: a depressziós tünetek rögzítésére a Hamilton Depresszióskála (HAMD), a Montgomery-Asberg Depresszióskála (MADRS), vagy a Beck-féle önértékelő depresszióskála alkalmas, valamennyi közismert és magyar nyelven hozzáférhető.

TERÁPIA

1. Farmakoterápia
A) Általános irányelvek:

• A major depresszió gyógyszeres kezelésének gerincét az antidepresszívumok képezik.
• Depressziós betegnek antidepresszívumra gyakorlatilag mindig szüksége van.
• Antidepresszívumok rendelése alkalmilag, “nyugtatóként” vagy “altatóként” szakszerűtlen és kerülendő; az antidepresszív kezelést legalább 6 hónapra kell tervezni.
• Az előnyösebb mellékhatásprofil és a jóval nagyobb biztonság miatt első szerként általában SSRI-t, RIMA-t, NASSA-t, vagy más korszerű készítményt ajánlatos választani (ill. esetleg azt a szert, amelyre a beteg korábbi depressziós fázisaiban jól reagált).
• Kezdetben mindig egyetlen antidepresszívumot kell választani és annak hatékony adagját a kezelés során el kell érni; “mini” adagok hatástalanok, mellékhatásaik azonban lehetnek.
• A hatás jelentkezését minden esetben – legalább 3-4 hétig – ki kell várni.
• Súlyos depressziók kórházi kezelésében indokolt mérlegelni az infúziós kezelést.
• Adjuvívum szereket csak később és mindig egyedi mérlegelés alapján, fokozatosan célszerű a kezeléshez hozzáadni.
• A beteget és hozzátartozóit a kezelés várható tartamáról (hónapok!), valamint a gyógyszer várható mellékhatásairól előre tájékoztatni kell.

B) A jelenleg forgalmazott antidepresszívumok:

• Klasszikus felvételgátlók, (re)uptake-gátlók, tri- és tetraciklusos szerek: imipramin (Melipramin), amitriptylin (Teperin), trimipramin (Sapilent), clomipramin (Anafranil, stb), dibenzepin (Noveril), maprotilin (Ludiomil, stb), mianserin (Tolvon).
• Szelektív szerotonerg (SSRI) szerek: citalopram (Seropram), fluvoxamin (Fevarin), fluoxetin (Prozac, Floxet, Fefluzin, Apo-fluoxetin, Deprexin, stb), paroxetin (Seroxat, Paroxat, Rexetin), sertralin (Zoloft, Stimuloton).
• Reverzibilis MAO-gátló (RIMA): moclobemid (Aurorix).
• Serotonin-noradrenalin visszavételgátló (SNRI): venlafaxin (Efectin)
• Noradrenerg/szelektív szerotonerg receptorblokkoló (NASSA): mirtazapin (Remeron)
• Szelektív noradrenalin visszavételgátló (NARI): reboxetin (Edronax)
• Egyebek: buproprion (Wellbutrin, Zyban), escitalopram (Cipralex), tianeptin (Coaxil), trazodon (Depsan).

C) Az antidepresszív kezelés (dokumentálandó) kórházi előfeltételei:

• megfelelő anamnézissel, fizikális és pszichiátriai vizsgálattal alátámasztott diagnózis;
• előzetes gyógyszerallergia, illetve terhesség lehetőségének tisztázása;
• csak klasszikus (triciklusos) szerek adása előtt: vérkép, máj- és vesefunkció, EKG;
• csak klasszikus (triciklusos) szerek adása alatt: a vérnyomás, pulzus, az EKG, valamint az esetleges labor-eltérések ellenőrzése legalább a kezelés első két hete során.

D) Az alkalmazás módjai:

• Az intramuszkuláris alkalmazás előnye egyetlen antidepresszívum esetében sem igazolt.
• Erre alkalmas készítmények intravénás cseppinfúziója indokolt lehet leromlott, rosszul kooperáló, öngyilkosságra hajlamos betegekben (vagy az orális terápia sikertelensége esetén). Ilyenkor 6–12 napon át naponta kell a megfelelő adagú infúziókat adni, majd a kezelést az illető gyógyszer – bioekvivalens adagú! – orális készítményével folytatjuk.
• Az antidepresszív kezelések többségét per os végezzük. A legtöbb mai antidepresszívum napi adagja egy vagy két részletben adandó, háromszori alkalmazást legfeljebb egyes régi szerek mellékhatásai indokolhatnak. Az adagolást mindig egyénileg kell a beteg korához, súlyához és gyógyszertoleranciájához igazítani. Az aluldozírozás mindig szakszerűtlen (lásd az egyes gyógyszerek előirataiban), ezért kerülendő!

E) A kezelés tartama:

• Az antidepresszív hatás leghamarabb 2-4 hét után ítélhető meg; 4–6 hónapnál rövidebb antidepresszív kezelést végezni általában nem célszerű.
• Az első két hétben legfeljebb mellékhatások vagy intolerancia miatt indokolt a gyógyszert megváltoztatni.
• A hatásos kezelést az első depressziós epizód után legalább hat hónapig, ismételt fázis után évekig szükséges lehet folytatni (a korai elhagyás a látszólag gyógyult betegekben törvényszerűen visszaeséshez vezet). Hatástalan gyógyszer folytatásának 4–6 héten túl viszont nincs értelme.

F) Együttadás, interakciók:

• Több antidepresszívum egymással való kombinálása általában felesleges és ésszerűtlen, csak ritka egyedi esetekben és külön szakmai indoklással jön szóba.
• Szinte soha nem indokolt antidepresszív szert kettőnél több – bármilyen más – pszichotrop gyógyszerrel tartósan együtt adni. Az alvás előmozdítására kizárólag benzodiazepin-típusú altatók ajánlhatók átmenetileg, közülük is a közepes hatástartamú szerek (mint a zopiclone, zolpidem, cinolazepam, temazepam, brotizolam) előnyösebbek. Ultra-rövid hatástartamú szert (midazolam) csak kivételesen, izolált elalvási zavarban helyes adni.
• Együttadásnál az egyes szerek farmakokinetikáját, plazmafehérjékhez való kötődését, aktív metabolitjait és a máj-enzimekre (citochrom P450-izoenzimek) gyakorolt hatásait egyaránt figyelembe kell venni. E tulajdonságaik tekintetében az egyes készítmények között jelentős különbségek vannak (lásd a mindenkor érvényes legfrissebb előiratokat!)
• A klasszikus felvételgátlókkal szemben az újtípusú antidepresszív szerek (SSRI, RIMA, SNRI, NASSA, stb.) a legtöbb ma ismert nem-pszichiátriai gyógyszerrel veszély nélkül kombinálhatók. A RIMA-kezelés nem igényel semmiféle diétás megszorítást.
• Óvatosság ajánlatos antikolinerg és antiparkinson szerek, vérnyomáscsökkentők, kalcium-antagonisták, antiarrhythmiás szerek, bétablokkolók, stb. együttadásakor. Ezen túlmenően az egyes készítmények egyedi interakcióit is tekintetbe kell venni. Mind általában mindig, gyógyszerkombinációk alkalmazásakor gondoskodni kell az együtt adott szerek megfelelő adagkorrekciójáról.

G) Elsősorban az alábbi mellékhatásokra kell figyelni:

• Klasszikus felvételgátló szerek mellett: szedáció, ortosztatikus vérnyomáscsökkenés, tremor, anticholinerg hatások (obstipáció, szájszárazság, látászavar, vizeletretenció, izzadás, éjszakai delírium), hízás, EKG-eltérések, endokrin zavarok.
• SSRI-k és más újtípusú szerek mellett: hányinger, fejfájás, gyomorpanaszok, álmatlanság, néha a szorongás átmeneti fokozódása, szexuális zavarok.
• NASSA és trazodon mellett: átmeneti álmosság, súlygyarapodás
• Valamennyi mellett: ritka allergiás reakciók, (hipo)mániás átváltás.

H) Az antidepresszívumok (relatív) ellenjavallatai:

• allergia az adott szerrel szemben;
• friss miokardiális infarktus (6 héten belül);
• súlyos máj- vagy veseelégtelenség (főleg triciklusos szerek esetében);
• terhesség és szoptatás: az előnyök és kockázatok egyedi mérlegelésére van szükség;
• glaukóma, prosztata-hipertrófia (csak klasszikus szerek esetében);
• kardiális ingerképzési és -vezetési zavarok (csak a klasszikus szerek esetében);
• epilepszia (különösen maprotilin, illetve buproprion esetében);
• gyermekek kezelése (az egyes szerek esetében változóan, 5-12 éves kor alatt).

I) A terápiarezisztencia kérdése:

• A rezisztencia gyakran csak látszólagos (® diagnózis? adag? időtartam? felszívódás? más szervi betegség? interakció? compliance-probléma?); elsőként ezeket kell végiggondolni.
• Hatásos lehet – kellő adagban és kellő ideig adva – egy másik antidepresszívum önmagában, pl. triciklusos szer helyett SSRI vagy más újtípusú szer.
• Sokszor segít a lítium-augmentáció (napi 600-1000 mg, vérszint-ellenőrzéssel).
• Segíthet kis dózisú pajzsmirigyhormon-kiegészítés (25-50 mg T3 vagy 0.1 mg T4).
• Pszichotikus depresszióban szükség lehet antipszichotikum hozzáadására.
• Kivételes esetekben további megindokolt kombinációk is szóbajöhetnek (lásd a mindenkori legfrissebb szakmai információkat).

J) A fenntartó kezelés kérdése:

• Az első depresszió után 60%, a második után 85% valószínűséggel várhatók újabb fázisok, ezért a fenntartó kezelés az esetek többségében indokolt.
• Fenntartásra a terápiás adagok 60-100%-a válik be. Mini-adagok a fenntartó kezelésben is hatástalanok, a gyógyszer-szünetek pedig növelik a visszaesés veszélyét.
• A fenntartó kezelést az első epizód után legalább hat hónapig, a továbbiak után több évig is szükséges folytatni.
• Fenntartásra a legkevesebb mellékhatást okozó, az életvitelt (munka, autóvezetés) legkevésbé akadályozó antidepresszívum kell választani (tehát SSRI-t vagy más újtípusú szert).
• Bipoláris betegség fenntartó kezelésében a lítium vagy más hangulatstabilizáló szer élvez elsőbbséget.

2. Elektrokonvulzív terápia (ECT)

• Az ECT fő indikációja ma a nagyon súlyos, pszichotikus, gyógyszeres kezelésre nem, vagy nem kellően javuló major depresszió.
• Előírásos feltételek: aneszteziológus jelenléte, külön helyiség, jól karbantartott készülék, izomrelaxáció, másnaponta és egy “kúrában” legfeljebb hat-nyolc kezelés évente egyszer.
• A paroxizmusokat az éppen elégséges legkisebb áram­intenzitással kell kiváltani.
• A fenti módon alkalmazva a memóriazavaron kívül komolyabb mellékhatások ritkák.
• Az ECT-nek hosszútávú, az elért remissziót fenntartó hatása nincs, a gyógyszereket nem teszi nélkülözhetővé, ugyanakkor azokkal kombinálható.

3. Egyéb biológiai terápiák

1.Fényterápia: kizárólag szezonális depressziókban hatékony, speciális készüléket igényel.
2.Alvásmegvonás: csak átmeneti (24 órás) hatása van, a kutatáson kívül főleg diagnosztikai és prognosztikai célra alkalmazható, terápiás jelentősége minimális.
3.Transzkraniális mágneses stimuláció (rTMS), vagus-stimuláció (VNS), mély agyi struktúrák stimulációja (DBS): további kutatást igénylő új próbálkozások, tényleges terápiás értékük megítéléséhez még nincs elegendő tapasztalat.

4. Pszichoterápia

Az általános szupportív pszichoterápiás viszonyulás (mint a meghallgatás, empátia, a rögzült defenzív mechanizmusok oldása, a verbalizáció elősegítése, emotív támogatás, stb.) az ellátás integrívum és szükséges része. Ezen túlmenő célzott és iskola-specifikus pszichoterápiák alkalmazása csak a megfelelő szakmai feltételek (szakképzett terapeuta, szupervízió, alkalmas helyiség, stb.) birtokában alkalmazható, többnyire a farmakoterápiával párhuzamosan. Depressziós epizódban különösen kognitív és magatartásterápiákat ill. ezek különféle kombinációit, esetleg interperszonális módszereket javasolnak alkalmazni. Analitikus és dinamikus eljárásoktól, relaxációtól, hipnózistól vagy hasonló módszerektől súlyos major depresszióban – az irodalom tanúsága szerint – jóval lassúbb és szerényebb eredmények várhatók.

A KEZELÉS FORMÁJA:

Súlyosabb, pszichotikus tünetekkel, komoly magatartászavarral vagy öngyilkosságveszéllyel járó depressziók kezelését – a beteg egyetértésével – indokolt kórházban kezdeni. A hospitalizáció a tünetek jelentős enyhüléséig, a realitáskontroll és a funkcióképesség lényegi visszatéréséig indokolt, amit befolyásolnak a beteg egyéni változói (személyisége, adottságai, körülményei, együttműködése a kezeléssel, stb). A javulás időszakát adaptációs szabadságokkal (akár többször is) segíteni lehet, de eközben fel kell készülni az esetleges relapszusokra és azok megfelelő kezelésére.

KÖVETÉS ÉS GONDOZÁS:

a kórházból elbocsátott depressziós beteg gyakorlatilag mindig hosszú távú ambuláns utókezelést és fenntartó farmakoterápiát igényel, ezért a tartós és személyes kontaktus a stabil remisszió és a visszaesések megelőzése érdekében is döntő fontosságú.
A követés – gondozás – fő feladatai:

• a gyógyszerelés hatékonyságának ellenőrzése
• a beteg együttműködésének (“compliance”) fenntartása
• az esetleges relapszus korai tüneteinek észlelése
• a mellékhatások minimalizálása (a hatékonyság kockáztatása nélkül)
• a pszichológiai támogatás (beleértve az átélt zavarok, továbbá az ezeket körülvevő szociális előítéletek lélektani feldolgozását)
• motiváció a teljesítmény és a szociális funkciók reaktiválására.

A depressziós epizódot követő remisszió fenntartásának legjobb eszköze a farmakoterápia és az adekvát pszichoterápia mellett a zavartalan, nyílt, nondirektív és nonautoriter orvos-beteg viszony. Ennek szükséges része a betegek és családtagjaik valóságnak megfelelő, kellően alapos, érthető és folyamatos felvilágosítása mind a betegségről, mind az alkalmazott kezelés(ek)ről.