A) Legalább egy hónapon át legalább két alábbi tünet folyamatos és együttes jelenléte (bizarr téveszmék vagy kommentáló hanghallások egymagukban is elégségesek):

• gyakori vagy ismétlődő hallucinációk
• előtérben álló téveszmék
• dezorganizált, inkoherens beszéd (markáns “formai zavarok”)
• durván szétesett, bizarr, vagy kataton magatartási (mozgásos) tünetek
• szignifikáns “negatív tünetek”: alogia, abulia, érzelmi sivárság, stb.

B) Az első tünetek óta fennálló jelentős, tartós és az élet több területére kiterjedő teljesítmény- ill. szociális funkcióromlás;

C) Legalább hat hónapos tartam az első tünetek megjelenése óta (beleértve az A-ban megjelölt minimum egy hónapos aktív pszichotikus időszakot);

D) Szkizoaffektív zavar és pszichotikus hangulatzavar kizárható (mániás ill. depressziós epizód nincs, vagy csak egészen rövid ideig állt fenn);

E) A tünetek nem más “testi” betegség vagy kémiai szer közvetlen következményei;

F) A kórelőzményben szereplő gyermekkori autizmus esetén hallucinációk vagy téveszmék félreismerhetetlenül jelen vannak(!).

F20.0x – Paranoid szkizofrénia
Téveszmék vagy gyakori hallucinációk dominálnak, de sem kataton tünet, sem “formai zavar”, sem bizarr viselkedés, sem érzelmi elsivárosodás nem észlelhető.
F20.1 – Dezorganizált (“hebefrén”) szkizofrénia
Egyidejűleg dominál a bizarr viselkedés, a “formai zavar” és az érzelmi elsivárosodás, de nincs kataton tünet. A diagnózisban a beteg életkora nem játszik szerepet!
F20.2 – Kataton szkizofrénia
Legalább két kataton tünet együttese dominál (stupor, flexibilitas cerea, motoros excitáció, negativizmus, mutizmus, bizarr testtartás, grimasz, modorosság, echolalia, echopraxia, stb).
F20.3 – Nem-differenciált szkizofrénia
A szkizofrénia általános kritériumai teljesülnek, de a tünetek egyik fenti típusba sem sorolhatók.
F20.5 – Reziduális szkizofrénia
A szkizofrénia kritériumai korábban teljesültek, de jelenleg az A-kritérium pozitív tüneteinek egyike sem dominál, viszont vannak negatív (illetve enyhe, határozatlan pozitív) tünetek.
Megjegyzés: A “szimpla”, “egyéb”, stb. típusok rutinszerű használatát (a megfelelő tüneti kritériumok hiányában) a BNO-10 rövid, tájékoztató jellegű leírásai sem ajánlják. A kódolható lehetőségek teljes listáját a kézikönyv tartalmazza.

• a színlelt vagy szándékosan produkált tüneteket;
• a más “testi” betegségek vagy kémiai szerek közvetlen hatásával összefüggő (“organikus”)
• zavarokat (ideértve a delíriumokat és a szövődményes demenciákat is);
• az egyéb pszichotikus zavarokat (F21 – F29);
• a pszichotikus hangulatzavarokat;
• a beszéd-, mozgás- ill. kommunikációs zavarral járó (neurológiai vagy egyéb) állapotokat;
• a konverziós tüneteket, ill. a (szub)kulturális eredetű sajátos élményeket;
• az autizmust és más fiatalkori zavarok reziduális állapotait.

Megjegyzés: a dokumentációból valamennyi diagnosztikus kritérium teljesülésének – és az elkülönítő kórismének – egyértelműen ki kell tunni!

• részletes kórelőzmény, családi anamnézis, biográfia1;
• általános fizikális vizsgálat (vérnyomást, pulzust, testsúlyt, hőmérsékletet beleértve);
• az előzmények és a fizikális lelet alapján szükséges laboratóriumi és műszeres vizsgálatok (EKG, szemfenék, radiológia) ill. konzíliumok elsősorban más betegség kizárására);
• tájékozódó neurológiai vizsgálat;
• szükség esetén műszeres (EEG, neuroradiológia) vizsgálatok, illetve neurológiai
• konzílium;
• részletes pszichiátriai (mentális) vizsgálat, lehetőleg standardizált (számítógépesített) interjú formájában.

Megjegyzés: a pszichotikus tünetek rögzítésére a Rövid Pszichiátriai Skála (BPRS), a Pozitív-Negatív Tünetskála (PANSS), vagy a Globális Klinikai Skála (CGI) a legelterjedtebb, valamennyi magyar nyelven hozzáférhető.

• A szkizofréniák gyógyszeres kezelésének gerincét az antipszichotikumok képezik.
• Szkizofrén betegnek antipszichotikumra gyakorlatilag mindig szüksége van.
• Kezdetben mindig egyetlen gyógyszert helyes választani és annak hatékony adagját a kezelés során el kell érni. Az aluldozírozás szakszerűtlen és kerülendő. Nem javasolt az előiratokban szereplő maximális adagok jelentős túllépése (“megadózis”) sem.
• A hatás jelentkezését – általában 2-4 hétig – minden esetben ki kell várni.
• Adjuváns szereket mindig csak egyedi mérlegelés alapján, fokozatosan ajánlatos a választott antipszichotikumhoz hozzáadni.
• A beteget és hozzátartozóit a kezelés várható tartamáról (hónapok!), valamint a gyógyszer várható mellékhatásairól előre tájékoztatni kell.

B) Az antipszichotikum megválasztása

• Minden ma létező hazai és nemzetközi ajánlás egybehangzóan az új “atípusos” szereket
• jelöli meg elsőként választandó antipszichotikumként.
• A farmakoterápiát mind a pozitív, mind a negatív tünetek dominanciája esetén valamelyik új (“atípusos”) gyógyszerrel szakszerű indítani. Ez egyaránt vonatkozik a szkizofrénia első epizódjára és a relapszusokra is.
• Az új atípusos antipszichotikumok között hatékonyságban és általános tolerálhatóságban nincs következetes különbség, mellékhatásprofiljuk azonban eltérő. A gyógyszerválasztást ezért a beteg tüneteihez, életformájához és egyéni érzékenységéhez kell igazítani.
• Ha a monoterápiában és hatékony terápiás dózisban adott atípusos antipszichotikum 2-4 héten belül nem hoz klinikai javulást, akkor egy másik atípusos szert ajánlott választani, szintén monoterápiában és hatékony adagban.
• Ha a második szer sem hoz kielégítő eredményt, egy harmadik atípusos készítménnyel is érdemes próbálkozni, illetőleg – pozitív tünetek túlsúlya esetén – ilyenkor mérlegelhető egy tradicionális (nagypotenciálú) antipszichotikumra való áttérés.
• Tradicionális antipszichotikumot első szerként, vagy a kezelés korai szakaszában CSAK akkor szakszerű választani, ha
  • Akut parenterális kezelésre van szükség (nyugtalan, együttműködésre képtelen beteg)
  • Depot kezelést tervezünk
  • A beteg korábban “típusos” antipszichotikumot szedett, arra tartósan jól reagált és a szert jól tolerálta (nem voltak zavaró, panaszt okozó, stigmatizáló vagy az életvitelt korlátozó mellékhatások)
• A korábban tradicionális antipszichotikummal kezelt, de arra megfelelően nem reagáló vagy komoly (kognitív, emotív, extrapiramidális) mellékhatásokkal küzdő betegeket új “atípusos” szerre helyes átállítani. A főként negatív, vagy az extrapiramidális tüneteket illetve depressziót utánzó motoros, kognitív és affektív tünetek (apátia, abulia, alogia) szintén indokolják az átállítást.

C) Az antipszichotikumok alkalmazásának módjai:

• Heveny pszichotikus tünetek ill. súlyos agitáció esetén kezdetben (pár napig) parenterális alkalmazásra lehet szükség. Ilyenkor az erre alkalmas készítmények (például haloperidol) intravénás adása ajánlott, a gyors hatás érdekében esetleg intravénás benzodiazepinekkel (clonazepam, diazepam) kombinálva3.
• Az antipszichotikus kezelések többségét per os végezzük. Mindig monoterápiára célszerű törekedni, azaz egyetlen, körültekintően megválasztott antipszichotikum megfelelő adagját (többnyire 3–20 mg per os haloperidollal ekvivalens napi dózist) kell alkalmazni.
• A legtöbb antipszichotikum napi egy vagy két részletben adagolható; háromszori bevételt legfeljebb a régi szerek mellékhatásai tehetnek szükségessé. Az adagolás mindig egyéni és azt – gyakran tág határok között – a beteg korához, súlyához, tüneteihez és egyéni érzékenységéhez kell igazítani.
• Hosszútávú, fenntartó kezelésre indokolt a depot-készítmények adását mérlegelni.

D) A jelenleg forgalmazott, választható antipszichotikumok:

• Hagyományos kis- és közepes potenciálú készítmények (betűrendben): chlorpromazin (Hibernal), chlorprothixen (Truxal), flupenthixol (Fluanxol), levomepromazin (Tisercin), sulpirid (Depral), tiaprid (Tiapridal), thioridazin (Melleril), zuclopenthixol (Cisordinol).
• Hagyományos nagypotenciálú szerek: fluphenazin (Moditen), haloperidol (Haloperidol), pipothiazin (Piportil), trifluoperazin (Terfluzine).
• Atípusos antipszichotikumok: amisulprid (Amitrex), clozapin (Leponex), olanzapin (Zyprexa), quetiapin (Seroquel), risperidon (Risperdal), sertindol (Serdolect), ziprasidon (Zeldox).
  Megjegyzés: a felsorolt készítmények klinikailag különböző értékűek és mellékhatás-profiljuk is jelentősen eltérő, lásd a mindenkori legfrissebb szakmai információkat!

E) A kezelés tartama:

• Az antipszichotikus hatás 10–20 nap alatt alakul ki, ennél rövidebb kezelés szakszerűtlen.
• Az első két hétben legfeljebb mellékhatások vagy intolerancia miatt indokolt a gyógyszert megváltoztatni.
• A hatásos kezelést a tünetek megszűnte után több hónapig, ismételt relapszus után évekig indokolt folytatni. Hatástalan gyógyszer folytatásának 6–8 héten túl viszont nincs értelme.

F) Együttadás, interakciók:

• Kétféle antipszichotikum kombinálása bizonyos esetekben elfogadható, kettőnél több szer együttadása azonban legfeljebb kivételes esetben, egyedi indoklással jöhet szóba. Atípusos szereket egymással kombinálni a gyakorlatban soha nem indokolt!
• Clozapin és más antipszichotikum párhuzamos adása különösen kerülendő, mert ilyenkor a mellékhatások veszélye fokozódik.
• Legfeljebb kivételesen, külön indoklással lehet szükséges antipszichotikumot három vagy több – bármilyen más – pszichotrop gyógyszerrel tartósan kombinálni.
• Együttadáskor az egyes szerek farmakokinetikáját, plazmafehérjékhez való kötődését, aktív metabolitjait és a máj-enzimekre (citochrom P450-izoenzimek) gyakorolt hatásait egyaránt figyelembe kell venni és ezt dokumentálni kell. Az egyes készítmények között e téren jelentős különbségek vannak, lásd a mindenkori gyógyszerelőiratokat!
• Clozapin kombinálása benzodiazepinekkel vagy carbamazepinnel kockázatos lehet, ezért ez általában kerülendő.
• Posztpszichotikus depresszióban az antipszichotikum mellé (korszerű) antidepresszívum adása indokolt.
• Fokozott óvatosság ajánlott a hagyományos antipszichotikumok mellett antikolinerg és antiparkinson szerek, vérnyomáscsökkentők, antiarrhythmiás szerek, béta-blokkolók, kalcium-antagonisták, stb. hozzáadásakor. Az egyes készítmények egyedi interakcióit (pl. clozapin plusz amidazofen-származékok!) ezen túlmenően is tekintetbe kell venni.

G) A farmakoterápia során mindvégig biztosítani kell:

• a rendszeres (szak)orvosi ellenőrzést;
• a szükséges és indokolt laboratóriumi ellenőrzést (clozapin esetében lásd a kötelezően
• előírt vérkép-ellenőrzés szabályait: 18 hétig hetente, onnan fogva mindvégig havonta
• fehérvérsejt és trombocita-számolást kell végezni!);
• a pszichoedukációt és a pszichológiai támogatást (ahol lehet, a család bevonásával).

H) A legfontosabb mellékhatások és ezek kezelése:

• Vegetatív jelenségek (a különféle szerek mellett eltérő mértékben): szedáció, tremor, ortosztatikus vérnyomáscsökkenés, obstipáció, látászavar, vizeletretenció, szájszáradás, izzadás, éjszakai delírium, EKG-eltérések, stb. Ezek kezelése tüneti „ellen”-szerekkel újabb komplikációk és mellékhatások forrása lehet, ezért általában helyesebb az antipszichotikum adagját csökkenteni vagy más szerre áttérni.
• Neuroendokrin és metabolikus hatások: súlygyarapodás, hormonális eltérések (inzulin, prolaktin, stb), szexuális zavarok. Ha nagyfokúak, gyógyszerváltást tehetnek szükségessé.
• Extrapiramidális tünetek (döntően a tradicionális szerek mellett):
  • akut disztónia: kezelésére parenterális benzodiazepinek alkalmasak;
  • parkinsonoid: antiparkinson-szert csak tényleges tünetek esetén indokolt adni, akkor is csak átmenetileg, a szükséges ideig. Ezek “profilaktikus” alkalmazása hosszútávú ártalmakkal járhat, ezért az kerülendő;
  • akatízia: kezelésére nagypotenciálú benzodiazepinek használhatók;
  • tardív diszkinézia: valódi kezelése nincs, megelőzése érdekében kerülendők a tartósan magas gyógyszeradagok és különösen a tartós kombinációk.
• Neuroleptikus malignus szindróma: potenciálisan életveszélyes szövődmény, kezelése intenzív kórházi ellátást ill. ennek megfelelő körülményeket igényel.

I) Az antipszichotikumok (relatív) ellenjavallatai:

• ismert allergia az adott szerrel szemben;
• friss miokardiális infarktus (6 héten belül);
• súlyos máj- vagy veseelégtelenség (megfelelően csökkentett adagok óvatosan adhatók);
• terhesség és szoptatás: az előny és kockázat egyedi mérlegelésével adhatók (fogamzóképes korú nők – tartós – antipszichotikus kezelését általában megbízható fogamzásgátlás védelmében célszerű folytatni);
• kardiális ingerképzési és -vezetési zavarok;
• gyermekek kezelése (szerenként változóan, 5-12 éves kor alatt);
• időskor: szükség esetén a szokásos felnőtt adagok fele-harmada ajánlott;
• egyes szerek esetében további specifikus ellenjavallatok léteznek, lásd az előiratokban.

Megjegyzés: antipszichotikumokat “altatóként”, “nyugtatóként”, “szorongásoldóként” alkalmazni nem-pszichotikus kórképekben (pl. szorongásos zavarokban, nem-pszichotikus hangulatzavarban, stressz- és alkalmazkodási zavarokban, szövődménymentes kémiai szer-megvonáskor, személyiségzavarban, stb) szakszerűtlen és kockázatos, ezért kis adagokban is ellenjavallt!

J) A terápiarezisztencia kérdése:

• A terápiarezisztencia a következő ismérvek bármelyikének fennállását jelenti:
  • Az alkalmazott antipszichotikum a várható időtartamon belül nem vezet remisszióhoz és/vagy a beteg funkcióképességének elvárható javulásához.
  • A választott antipszichotikum mellékhatásai nehezen elviselhetők (disztónia, akatízia), veszélyesek (májfunkciós zavar), potenciálisan irreverzibilisek (diszkinéziák), az élet minőségét károsítják (szexuális zavarok) vagy stigmatizálóak (EPS).
• A terápiarezisztencia korai felismerése és a terápia időben történő korrekciója alapvető a súlyos, veszélyes szövődmények (agresszió, szuicidium) illetve a további funkcióromlás megelőzésében.
• A rezisztencia lehet csupán látszólagos (® diagnózis? adag? időtartam? felszívódás? más szervi betegség? interakció? compliance-probléma?); elsőként ezeket kell végiggondolni.
• Terápiarezisztencia esetén a tennivaló:
  • Tradicionális szerrel kezelt betegben átállítás bármelyik atípusos szerre.
  • Esetleg az antipszichotikum “augmentációja” benzodiazepinekkel, carbamazepinnel, lítiummal, stb., bár ezek hatékonysága kérdéses és bizonytalan. A clozapin ilyenfajta “augmentációja” veszélyes és ezért kerülendő!
  • Kísérő depresszió esetén szükség lehet antidepresszívum (SSRI) hozzáadására.
  • Kivételes szakmai indoklással más kombináció is szóbajöhet.

K) A fenntartó kezelés kérdése:

• Szkizofréniában a visszaesés valószínűsége az első pszichotikus epizód után 50–60%, a második epizód után 80–90%, ezért a fenntartó kezelés csaknem mindig indokolt.
• A fenntartó kezelést értelemszerűen az akut szakban bevált gyógyszerrel kell folytatni. A tüneti remisszió után még 3–6 hónapig a teljes terápiás adagot adjuk (stabilizáció); ezután lassú és óvatos adagcsökkentés (2–4 hetente kis lépésekben) megkísérelhető.
• Fenntartásra (= profilaxisra, relapszus-megelőzésre) a korábbi terápiás dózis 70-100%-a válik be. “Mini-adagok” hatástalanok, az időszakos gyógyszer-szünetek pedig kizárólag a visszaesés veszélyét növelik.
• A legkisebb hatékony fenntartó adag 50 mg haloperidol decanoat/4 hét, illetve bármely más készítmény ezzel ekvivalens dózisa – mindig az életkor, a testsúly és az egyéni tolerancia figyelembevételével.
• A fenntartó (azaz preventív) kezelést az első epizód után legalább 12 hónapig, relapszus után legalább 2 évig, további relapszusok esetén meghatározatlan ideig (évekig) indokolt folytatni. Ezzel a visszaesések veszélye igazoltan csökkenthető.
• Preventív kezelésre a legkevesebb mellékhatást okozó és az életvitelt (munka, autóvezetés) a legkevésbé zavaró antipszichotikumot kell választani, ami értelemszerűen javítja a beteg hosszútávú együttműködését. Az atípusos szerek sokszorosan igazolt előnyei a hosszútávú fenntartó kezelésben fokozottan érvényesülnek; más esetben a depot-készítmények adását kell mérlegelni.

2. Elektrokonvulzív terápia (ECT)
A szkizofrénia kataton formájában rövid távon hatékony lehet, de csak ritkán múlja felül az antipszichotikumok hatását. Paranoid, dezorganizált (“hebefrén”) és a nem-differenciált formákban hatása kétséges. Az ECT-kezelésnek “abszolút” indikációja nincs, szkizofréniás zavarokban megfelelő gyógyszeres és pszicho/szocioterápiás kezelés mellett minden hátrány nélkül mellőzhető.

3. Pszichoterápia
A szkizofrénia heveny pszichotikus epizódjaiban a pszichoterápia lehetőségei korlátozottak; a későbbiekben (a javulás időszakában) elsősorban a szociális készségfejlesztés, a csoport- és a családterápiák (kommunikációs terápiák) alkalmazása indokolt. Az analitikus vagy a dinamikus eljárásoktól, relaxációtól, hipnózistól és a hasonló módszerektől szkizofréniás zavarokban – a szakirodalom tanúsága szerint – általában kevesebb eredmény várható. A szupportív pszichoterápia, a pszichoedukáció, a rehabilitációs célú magatartás-tréning ill. készségfejlesztés (lehetőleg a család bevonásával) mindvégig sokat segíthet és jelentősen ritkíthatja a visszaeséseket. A különböző pszichoterápiás módszerek további részleteit – és követelményeit – lásd a mindenkor legfrissebb szakmai állásfoglalásokban!

A KEZELÉS FORMÁJA:

A heveny pszichotikus epizódok illetve relapszusok kezelését – lehetőleg a beteg egyetértésével – indokolt kórházban kezdeni. A hospitalizáció a tünetek enyhüléséig ill. a realitáskontroll és a funkcióképesség elfogadható mértékű visszatéréséig indokolt, amit nagyban befolyásolnak a beteg egyéni változói (személyisége, adottságai, körülményei, együttműködése a kezeléssel, stb). A tüneti javulás időszakát adaptációs szabadságokkal (akár többször is) segíteni lehet, de eközben fel kell készülni az esetleges relapszusokra és azok megfelelő kezelésére.

KÖVETÉS ÉS GONDOZÁS:

a kórházból elbocsátott szkizofréniás betegek többsége éveken át ambuláns utókezelést és fenntartó farmakoterápiát igényel, ezért a tartós és személyes kontaktus a hosszútávú javulás és a visszaesések megelőzése szempontjából döntő fontosságú.
A követés – gondozás – fő feladatai:

• a gyógyszerelés hatékonyságának ellenőrzése (és a depot-antipszichotikumok beadása);
• a beteg együttmuködésének (“compliance”) fenntartása;
• az esetleges relapszus korai tüneteinek észlelése;
• a mellékhatások minimalizálása (a hatékonyság kockáztatása nélkül);
• a pszichológiai támogatás (beleértve az átélt zavarok, továbbá az ezeket körülvevő szociális előítéletek lélektani feldolgozását);
• motiváció a teljesítmény és a szociális funkciók reaktiválására;
• a kedvezőtlen személyiségváltozás és a családon belüli kommunikációs zavarok (Expressed Emotions, stb) minimalizálása.

A szkizofréniás epizódot követő remisszió fenntartásának legjobb eszköze a farmakoterápia és az adekvát pszicho/szocioterápia mellett a bizalmon alapuló nyílt, nondirektív és nonautoriter orvos-beteg viszony. Ehhez hozzátartozik a betegek és családtagjaik tárgyilagos, a valóságnak megfelelő, kellően alapos, érthető és folyamatos felvilágosítása mind a betegség természetéről, mind az alkalmazott kezelés(ek)ről.